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Questionnaire consultant (Enfant ou Adulte)

Questionnaire consultant (Enfant ou Adulte)

Veuillez remplir ce formulaire afin de permettre la prise en charge de votre enfant ou de vous même.

Information : Florence Balestrino n'appartient pas au monde médical, mais à celui de la SANTÉ. Elle n'édite aucun document ou compte rendu.

L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) définit la santé comme « un état de complet bien-être physique, mental et social, (qui) ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité » . La santé est ainsi prise en compte dans sa globalité. Elle est associée à la notion de bien-être. J'ai pris note de cette information et l'accepte en demandant un rendez-vous avec Florence Balestrino.

Nom du parent

Prénom du parent

Prénom de l'enfant (+ Nom si différent)

Date de naissance de l'enfant -- / -- /--

Téléphone

Votre e-mail

Adresse (N° + Rue) + Code postale + Ville

Naissance de l'enfant : Conditions de naissance difficiles ? ou Difficultés après la naissance ?

Rien à signaler et à terme Prématuré (Indiquez de combien ci-dessous et si autres éléments) Césarienne Hospitalisé pour suivi Infection Opération

Durée de prématurité en semaines et/ou autres informations autours ou après la naissance

Age de la marche

Ne sait plus avant 12 mois 12 mois Entre 12 et 14 mois Entre 14 et 16 mois Entre 16 et 18 mois Après 18 mois

Diagnostique de trouble(s) cognitif(s) ou du neuro-développement

Non TSA (Autisme) DYS (Dyspraxie, Dyscalculie, Dyslexie...) TDA(H) TNV Rien mais comportement atypique

Suivi médical actuel

Rien à signaler Ortophoniste Ophtalmologiste Orthoptiste Port de lunettes Orthodontie Port d'un appareil dentaire Podologie Port de semelles Maladie importante (Précisez ci-dessous) Allergie(s)(Précisez ci-dessous) Asthme

Blessure(s) ou douleur localisée(s) (Précisez ci-dessous)

Dos Bassin Epaule Coude Poignet Genou Cheville Pied Main Maux de tête

Traitement médical ou information(s) autre(s)

Sommeils

Paisibles Perturbés Endormissements difficiles Réveils nocturnes Ronflements Cauchemards

Alimentation

Rien à signaler : Mange de tout Ne mange pas certaines couleurs Ne mange pas certaines textures RGO actuel RGO pendant petite enfance Allergies

Pratique une activité sportive ou culturelle (Ou indiquez des loisirs)

Scolarité

En école En instruction en famille

Difficultés scolaires

Non Oui (Précisez ci-dessous) Phobie scolaire, Harcèlement

Niveau de classe

Petite section Moyenne section Grande section CP CE1 CE2 CM1 CM2 6ème 5ème 4ème 3ème 1ère 2de Terminale Etudes supérieures Etudes autres En alternance

Motif de la consultation : Difficultés rencontrées - Souhaits

Données personnelles

En soumettant ce formulaire, j’accepte que mes informations soient utilisées uniquement dans le cadre de ma demande et de la relation commerciale éthique personnalisée qui peut en découler

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