Fiche info "Prise en charge enfant"

Votre e-mail

Téléphone

Nom & Prénom du parent

Prénom de l'enfant (Nom si différent)

Date de naissance de l'enfant -- / -- /--

Motif de la consultation : Difficultés rencontrées

Message

Naissance de l'enfant : Conditions de naissance difficiles ?

Rien à signaler et à terme Prématuré (Indiquez de combien ci-dessous et si autres éléments) Césarienne Hospitalisé pour suivi Infection Opération

Durée de prématurité en semaines et/ou autres informations autours ou après la naissance

Diagnostique de trouble(s) cognitif(s) ou du neuro-développement

Non TSA (Autisme) DYS (Dyspraxie, Dyscalculie, Dyslexie...) TDA(H) TNV Rien mais comportement atypique

Suivi médical

Traitement médical ou information autre

Sommeils

Paisibles Perturbés Endormissements difficiles Réveils nocturnes Ronflements Cauchemards

Alimentation

Rien à signaler : Mange de tout Ne mange pas certaines couleurs Ne mange pas certaines textures RGO actuel RGO pendant petite enfance Allergies

Pratique une activité sportive ou culturelle (Ou indiquez des loisirs)

Scolarité

En école En instruction en famille

Difficultés scolaires

Niveau de classe

Anti-spam